Sintomi (ictus), cause, trattamenti

unictus o ictus è qualsiasi alterazione che si verifica in modo transitorio o permanente, in una o più aree del nostro cervello come conseguenza di un disturbo nel flusso sanguigno cerebrale (Martínez-Vila et al., 2011).

Attualmente, nella letteratura scientifica troviamo un'ampia varietà di termini e concetti che si riferiscono a questo tipo di disturbi. Il termine più antico è quello dell'ictus, era ampiamente usato quando un individuo era affetto da paralisi, tuttavia, non implicava una causa specifica (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Tra i termini più ampiamente usati, possiamo trovare recentemente: malattia cerebrovascolare (CVD), disturbo cerebrovascolare (CVD), accidente cerebrovascolare (CVA), o l'uso generico del termine Ictus. Generalmente, questi termini sono spesso usati in modo intercambiabile. Nel caso dell'inglese, il termine usato per riferirsi al tratto è "Tratto".

Malattie cerebrali in cifre

L'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) nel gennaio 2015 ha evidenziato le malattie cardiovascolari come la principale causa di morte in tutto il mondo. Circa 17,5 milioni di persone (31%) sono morte in tutto il mondo a causa di questo tipo di cause e di questi 6,7 milioni di decessi sono dovuti a incidenti cerebrovascolari (CVA), (WHO, 2015).

In Spagna, l'ictus è la principale causa di morte nelle donne e la seconda negli uomini, secondo la Società Spagnola di Neurologia. Più specificamente, un nuovo caso di ictus si verifica ogni sei minuti. (FEI, 2012).

È la patologia più frequente nella popolazione dai 55 anni. Queste patologie seguono una progressione con l'età. La maggior parte degli ictus si verifica nella popolazione che supera i 65 anni (75% dell'ictus totale), (Martínez-Vila et al., 2011). Approssimativamente, oltre il 21% dei cittadini di età superiore ai 60 anni presenta un rischio molto elevato di soffrire di ictus (FEI, 2012).

Inoltre, l'OMS stima che ci sarà un aumento significativo del 27% nell'incidenza di casi di ictus fino all'anno 2025, principalmente a causa dell'invecchiamento della popolazione (Martínez-Vila et al., 2011).

Se consideriamo che approssimativamente nell'anno 2050, circa il 46% della popolazione avrà più di 65 anni, quasi la metà di questi potrebbe avere un certo rischio di subire un incidente cerebrovascolare (FEI, 2012).

Per quanto riguarda la percentuale di mortalità delle persone colpite da un ictus, si è registrata una drastica riduzione dovuta a un miglioramento delle misure di prevenzione sia primarie che secondarie, nonché un importante progresso tecnico nei protocolli di cura. In Spagna, è stimato tra il 16,7% e il 25% della mortalità intraospedaliera dovuta a ictus (Martínez-Vila et al., 2011).

Per quanto riguarda l'impatto di questa malattia, circa il 30% dei pazienti che hanno subito un ictus, presenterà un grave problema di paralisi, deficit cognitivi e linguistici. Inoltre, i costi diretti di questi incidenti sono stimati tra l'1% e il 4% della spesa sanitaria totale. Tuttavia, il controllo dei fattori di rischio potrebbe prevenire quasi l'80% dei casi di ictus (FEI, 2012).

Definizione di ictus

Un incidente o una malattia cerebrovascolare si verifica quando l'afflusso di sangue a un'area del cervello viene interrotto improvvisamente o quando si verifica un infarto del sangue (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

L'ossigeno e il glucosio circolanti nel nostro flusso sanguigno sono essenziali per il funzionamento efficiente del nostro cervello, poiché non accumula riserve del proprio tipo di energia. Inoltre, il flusso ematico cerebrale passa attraverso i capillari cerebrali senza entrare in contatto diretto con le cellule neuronali.

In condizioni basali, la necessaria perfusione ematica cerebrale è 52 ml / min / 100 g. Pertanto, qualsiasi riduzione dell'afflusso di sangue inferiore a 30 ml / min / 100 g interferirà seriamente con il metabolismo cellulare cerebrale (León-Carrión, 1995, Balmesada, Barroso e Martín e León-Carrión, 2002).

Quando aree del cervello smettono di ricevere ossigeno (anossia) e glucosio a causa di un flusso sanguigno inadeguato o di un massiccio afflusso di sangue, molte delle cellule cerebrali saranno gravemente danneggiate e potrebbero morire immediatamente (National Institute of Neurological Disorders and Colpo, 2015).

Tipi di ictus

La classificazione più diffusa delle malattie cerebrovascolari o degli incidenti si basa sulla loro eziologia ed è divisa in due gruppi: ischemia cerebrale ed emorragia cerebrale (Martínez-Vila et al., 2011).

Ischemia cerebrale

Il termine ischemia si riferisce all'irruzione dell'erogazione di sangue al cervello a seguito di un blocco di un vaso sanguigno (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Di solito è il tipo più frequente di ictus, gli attacchi ischemici rappresentano l'80% della ricorrenza totale (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

A seconda dell'estensione, possiamo trovare: ischemia focale (interessa solo un'area specifica) e ischemia globale (che può interessare diverse aree contemporaneamente), (Martínez-Vila et al., 2011).

Inoltre, a seconda della sua durata, possiamo distinguere:

• Incidente ischemico transitorio (AIT): quando i sintomi scompaiono completamente in meno di un'ora (Martínez-Vila et al., 2011).
• Infarto cerebrale: l'insieme di manifestazioni patologiche durerà più di 24 ore e sarà una conseguenza della necrosi tissutale dovuta a carenza di afflusso di sangue (Martínez-Vila et al., 2011).

L'afflusso di sangue attraverso le arterie cerebrali può essere interrotto da diverse cause:

• Ictus trombotico: un'occlusione o restringimento di un vaso sanguigno si verifica a causa di un'alterazione delle sue pareti. L'alterazione delle pareti può essere dovuto alla formazione di un coagulo di sangue in una delle pareti arteriose che resta fissato riducendo l'apporto di sangue o da un processo di aterosclerosi, restringimento del vaso da un accumulo di sostanze grasse (colesterolo e altri lipidi) (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).
• Ictus embolico: l'occlusione si verifica a causa della presenza di uno stantuffo, cioè di un materiale estraneo di origine cardiaca o non cardiaca, che ha origine in un altro punto del sistema e viene trasportato, attraverso il sistema arterioso, in un'area più piccola in cui è in grado di impedire il flusso di sangue. L'embolo può essere un coagulo di sangue, una bolla d'aria, grasso o cellule di tipo tumorale (León-Carrión, 1995).
• Ictus emodinamico: Può essere causato dalla presenza di bassa portata cardiaca, pressione sanguigna o un fenomeno di "rubare flusso" in nessuna zona occlusione arteriosa o stenosi da (Martínez Vila et al, 2011.).

Emorragia cerebrale

Le emorragie cerebrali o gli ictus emorragici rappresentano tra il 15% e il 20% di tutti gli incidenti cerebrovascolari (Martínez-Vila et al., 2011).

Quando il sangue accede al tessuto intra- o extra-cerebrale, disturberà sia il normale apporto di sangue che l'equilibrio chimico neuronale, entrambi essenziali per la funzione cerebrale (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Pertanto, con il termine emorragia cerebrale ci riferiamo al versamento di sangue all'interno della cavità cranica come conseguenza della rottura di un vaso sanguigno, arterioso o venoso (Martínez-Vila et al., 2011).

Ci sono diverse cause dell'evento di emorragia cerebrale, tra cui possiamo evidenziare: malformazioni arterovenose, aneurismi rottura, malattie ematologiche e Infortuni creneoencefálicos (Carrión Leon, 1995).

Tra queste, una delle cause più comuni sono gli aneurismi, è la comparsa di un'area debole o dilatata che porterà alla formazione di una tasca in una parete arteriosa, venosa o cardiaca. Queste borse possono indebolirsi e rompersi (León-Carrión, 1995).

Inoltre, può anche apparire rottura di una parete dell'arteria a causa della perdita di elasticità dalla presenza di una placca (arteriosclerosi) o la condizione di ipertensione (Istituto Nazionale di disordini neurologici e Stroke, 2015).

Tra le malformazioni artero-venose, gli angiomi sono un conglomerato di vasi sanguigni e capillari difettosi che presentano pareti molto sottili che possono presentare anche rotture. (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

A seconda del luogo di insorgenza di emorragia cerebrale si possono distinguere diversi tipi: intracerebrale, profondo, lobare, cervelletto, tronco cerebrale, intraventricolare e subaracnoidea (Martinez-Vila et al, 2011.).

Sintomi di ictus

Le LCA di solito si verificano all'improvviso. il Istituto Nazionale di disturbi neurologici e ictus propone una serie di sintomi che appaiono acutamente:

• Mancanza di improvvise sensazioni o debolezza nel viso, nel braccio o nella gamba, specialmente sul lato corporeo.
• Confusione, problema di dizione o compressione della lingua.
• Difficoltà di visione da uno o entrambi gli occhi.
• Difficoltà a camminare, vertigini, perdita di equilibrio o coordinazione.
• Mal di testa acuta e grave

Conseguenze di LCA

Quando questi sintomi si verificano a seguito di un ictus, la cosa essenziale è l'urgenza di cure mediche. L'identificazione dei sintomi da parte del paziente o delle persone vicine sarà essenziale.

Quando un paziente accede a un'emergenza che presenta un ictus, i servizi di emergenza e le cure primarie saranno coordinate attivando il "Codice Ictus", ciò faciliterà la diagnosi e l'inizio del trattamento (Martínez-Vila et al., 2011) .

In alcuni casi, è possibile che si verifichi la morte dell'individuo nella fase acuta, quando si verifica un incidente grave, sebbene sia stato significativamente ridotto a causa dell'aumento delle misure tecniche e della qualità dell'assistenza medica.

Quando il paziente supera le complicazioni, la gravità dei postumi dipenderà da un certo numero di fattori riguardanti sia la lesione e il paziente, alcune delle location più importanti e l'estensione della lesione (Leon-Carrion, 1995). In generale, il recupero si verifica nei primi tre mesi nel 90% dei casi, tuttavia non esiste un criterio temporale esatto (Balmesada, Barroso e Martín e León-Carrión, 2002).

L'Istituto nazionale di disturbi neurologici e ictus (2015), mette in evidenza alcuni dei sequel probabili:

• paralisi: la paralisi appare frequentemente su un lato del corpo (emiplegia), sul lato controlaterale alla lesione cerebrale. Una debolezza può anche apparire su un lato corporeo (emiparesi). Sia la paralisi che la debolezza possono influire su una parte del corpo circoscritta o su tutto. Alcuni pazienti possono anche soffrire di altri deficit motori come problemi di deambulazione, equilibrio e coordinazione.
• Deficit cognitiviIn generale, i deficit possono apparire in diverse funzioni cognitive nell'attenzione, nella memoria, nelle funzioni esecutive, ecc.
• Deficit linguistici: I problemi possono anche apparire nella produzione e nella comprensione della lingua.
• Deficit emotivi: le difficoltà possono sembrare controllare le emozioni o esprimerle. Un fatto frequente è la comparsa della depressione.
• dolore: Gli individui possono presentare dolore, intorpidimento o strane sensazioni, a causa del coinvolgimento di regioni sensoriali, articolazioni inflessibili o arti incapaci.

trattamenti

Lo sviluppo di nuove tecniche diagnostiche e metodi di supporto vitale, tra gli altri fattori, ha permesso la crescita esponenziale del numero di sopravvissuti in ictus.

Attualmente esiste un'ampia varietà di interventi terapeutici progettati specificamente per il trattamento e la prevenzione dell'ictus (Sociedad Española de Neurologia, 2006).

Così il trattamento ictus classica si basa sia sulla terapia farmacologica (antiembolic, anticoagulanti, ecc) e non farmacologico (terapia fisica, riabilitazione cognitiva, terapia occupazionale, ecc) (Cano-Bragado Rivas e la corda, 2016).

Tuttavia, questo tipo di patologia continua a porre una delle principali cause di disabilità in Spagna e nei paesi più industrializzati, essenzialmente a causa delle enormi complicazioni mediche e deficit di occorrenza secondarie (Masjuan et al., 2016).

Quindi, più del 50% delle persone che hanno subito un ictus hanno come sequel qualche forma di disabilità che causa un significativo deterioramento della qualità della vita di questo e dei loro familiari (Pinedo et al., 2016).

Inoltre ha un elevato impatto sociale, a causa della dipendenza generata e anche la continua necessità di cure nella maggior parte dei casi (Bragado Rivas e Cano de la Cuerda, 2016).

Anche se le conseguenze specifiche di ictus possono variare a seconda del tipo (Bragado Rivas e Cano de la Cuerda, 2016), l'estensione o la posizione dei danni e lesioni cerebrali, ictus, sono considerati un'emergenza medica prima ordine (Masjuán et al., 2016).

Quando si verifica un flusso di sangue o un'occlusione del flusso di ossigeno, la vita della persona interessata è a serio rischio, poiché il danno e le lesioni cerebrali si sviluppano molto rapidamente.

In questo modo, il trattamento specifico dell'ictus può essere classificato in base al momento dell'intervento:

Fase acuta

Quando vengono rilevati segni e sintomi compatibili con l'insorgenza di un ictus, è essenziale che la persona interessata si rechi ai servizi di emergenza.

Pertanto, in gran parte dei centri ospedalieri, esistono già diversi protocolli specializzati per la cura di questo tipo di emergenza neurologica.

Il "codice ictus" In particolare, è un sistema di extra e intra hispitalario consentendo sia la rapida identificazione della patologia, refertazione e la delocalizzazione ospedale degli ospedali colpiti di riferimento (Società Spagnola di Neurologia 2006 persona ).

L'obiettivo essenziale di tutti gli interventi che avviano nella fase acuta, quindi, è:

- Ripristinare il flusso sanguigno cerebrale.

- Controlla i segni vitali del paziente.

- Evitare l'aumento di lesioni cerebrali.

- Evitare complicazioni mediche.

- Ridurre al minimo le probabilità di deficit cognitivi e fisici.

- Evitare il possibile verificarsi di un altro colpo.

Pertanto, nella fase di emergenza, i trattamenti più comunemente usati includono terapie farmacologiche e chirurgiche (Istituto Nazionale di Disturbi neurologici e ictus, 2016):

Trattamento farmacologico

La maggior parte dei farmaci utilizzati negli ictus sono somministrati in parallelo o dopo il loro verificarsi. Quindi, alcuni dei più comuni, includono:

- Agenti tromboticiSono usati per prevenire la formazione di coaguli di sangue che possono depositarsi in un vaso sanguigno primario o secondario. Questo tipo di farmaci, come aspirina, controllare la capacità di coagulazione attraverso le piastrine del sangue e, quindi, può ridurre la probabilità di ricorrenza di ictus. Un altro tipo di farmaci usati includono clopidogrel e ticoplidina. Generalmente, vengono solitamente somministrati nei pronto soccorso immediatamente.

- anticoagulanti: Questo tipo di farmaco è responsabile della riduzione o dell'aumento della capacità del sangue di coagularsi. Alcuni dei più usati includono eparina o warfarin. Gli specialisti raccomandano l'uso di questo tipo di farmaci entro le prime tre ore della fase di emergenza, in particolare attraverso la somministrazione endovenosa.

- Agenti trombolitici: questi farmaci sono efficaci nel ripristino del flusso sanguigno cerebrale, poiché hanno la capacità di sciogliere i coaguli di sangue, nel caso in cui questa sia la causa eziologica dell'ictus. Generalmente, vengono solitamente somministrati durante il verificarsi dell'attacco o in un periodo non superiore a 4 ore, dopo la presentazione iniziale dei primi segni e sintomi. Uno dei farmaci più usati in questo caso è l'attivatore del plasminogeno tissutale (TPA),

- neuroprotettivo: l'effetto essenziale di questo tipo di farmaci è la protezione del tessuto cerebrale da lesioni secondarie causate dall'insorgenza di un ictus. Tuttavia, molti di loro sono ancora nella fase sperimentale.

Interventi chirurgici

Le procedure chirurgiche possono essere utilizzate sia per il controllo di un ictus in fase acuta, sia per la riparazione di lesioni secondarie ad esso.

Alcune delle procedure più comunemente usate nella fase di emergenza possono includere:

- catetere: se i farmaci per somministrazione endovenosa o per somministrazione orale non offrono i risultati attesi. È possibile optare per l'impianto di un catetere, ovvero un tubo sottile e sottile, inserito da un ramo arterioso situato nell'inguine, fino a raggiungere le aree del cervello interessate, dove si verificherà il rilascio del farmaco.

- embolectomyUn catetere viene utilizzato per rimuovere o estrarre un coagulo o trombo depositato in un'area specifica del cervello.

- Craniotomia decompressiva: Nella maggior parte dei casi, l'insorgenza di un ictus può causare edema cerebrale e, di conseguenza, l'aumento della pressione intracranica. Pertanto, l'obiettivo di questa tecnica è di ridurre la pressione attraverso l'apertura di un foro nel cranio o la rimozione di un lembo osseo.

- Endarectomia carotidea: Le arterie carotidi sono accessibili attraverso diverse incisioni a livello del collo, per eliminare le possibili placche di grasso che occludono o bloccano questi vasi sanguigni.

- Angioplastica e stent: nell'algioplastica, è stato introdotto un palloncino per espandere un vaso sanguigno ristretto, attraverso un catetere. Mentre nel caso dell'uso dello stent, il ritaglio viene utilizzato per prevenire il sanguinamento da un vaso sanguigno o da una malformazione artero-venosa.

Fase subacuta

Una volta che la crisi è controllata, le principali complicazioni mediche sono risultate e, quindi, la sopravvivenza del paziente è assicurata, il resto degli interventi terapeutici sono iniziati.

Questa fase di solito include interventi da diverse aree e, inoltre, un gran numero di professionisti del settore medico.

Sebbene le misure riabilitative siano di solito progettate in base ai deficit specifici osservati in ciascun paziente, ci sono alcune caratteristiche comuni.

In quasi tutti i casi, la riabilitazione di solito inizia nelle fasi iniziali, cioè dopo la fase acuta, nei primi giorni di ospedalizzazione (Gruppo di studio sulle malattie cerebrovascolari della Società spagnola di neurologia, 2003).

Nel caso di incidenti cerebrovascolari, gli operatori sanitari raccomandano la progettazione di un programma di riabilitazione integrato e multidisciplinare, caratterizzato da terapia fisica, neuropsicologica, professione, tra gli altri.

Terapia fisica

Dopo la crisi, il periodo di recupero deve iniziare immediatamente, nelle prime ore (24-48 ore) con intervento fisico, attraverso il controllo posturale o la mobilizzazione delle articolazioni o degli arti paralizzati (Díaz Llopis e Moltó Jordá, 2016) ).

L'obiettivo fondamentale della terapia fisica è il recupero delle abilità perse: coordinazione dei movimenti con le mani e le gambe, attività motorie complesse, camminata, ecc. (Conoscere Stroke, 2016).

Gli esercizi fisici di solito includono la ripetizione di atti motori, l'uso di arti affetti, l'immobilizzazione di aree sane o non affette o la stimolazione sensoriale (Know Stroke, 2016).

Riabilitazione neuropsicologica

I programmi di riabilitazione neuropsicologica sono progettati specificamente, cioè devono essere orientati a lavorare con i deficit e le capacità residue che il paziente presenta.

Pertanto, con l'obiettivo di trattare le aree più colpite, che sono solitamente correlate all'orientamento, all'attenzione o alla funzione esecutiva, questo intervento di solito segue i seguenti principi (Arango Lasprilla, 2006):

- Riabilitazione cognitiva individualizzata.

- Lavoro congiunto del paziente, terapeuta e famiglia.

- Incentrato sulla portata degli obiettivi pertinenti a livello funzionale per la persona.

- Valutazione costante.

In questo modo, nel caso della cura, le strategie di allenamento vengono solitamente utilizzate per il processo di cura, supporto ambientale o aiuto esterno. Uno dei programmi più utilizzati è l'Attention Process Training (APT) di Sohlberg and Mateer (1986) (Arango Lasprilla, 2006).

Nel caso della memoria, l'intervento dipenderà dal tipo di deficit, tuttavia, si concentra essenzialmente sull'uso di strategie compensative e sul potenziamento delle capacità residue attraverso la ripetizione, la memorizzazione, la revisione, il riconoscimento, l'associazione, adattamenti ambientali, tra gli altri (Arango Lasprilla, 2006).

Inoltre, in molti casi i pazienti possono presentare deficit importanti nell'area linguistica, in particolare problemi di articolazione o espressione della lingua. Pertanto, è possibile che sia richiesto l'intervento di un logopedista e lo sviluppo di un programma di intervento (Arango Lasprilla, 2006).

Terapia occupazionale

Le alterazioni fisiche e cognitive comprometteranno significativamente le prestazioni delle attività della vita quotidiana.

È possibile che la persona affetta abbia un alto livello di dipendenza e, pertanto, richiede l'aiuto di un'altra persona per la toelettatura, il mangiare, vestirsi, sedersi, camminare, ecc.

Pertanto, esiste una vasta gamma di programmi progettati per il riapprendimento di tutte queste attività di routine.

Nuovi approcci terapeutici

Oltre agli approcci classici descritti sopra, sono attualmente in fase di sviluppo numerosi interventi che mostrano effetti benefici nella riabilitazione post-ictus.

Alcuni degli approcci più recenti includono la realtà virtuale, la terapia speculare o l'elettrostimolazione.

Realtà virtuale (Bayón e Martínez, 2010).

Le tecniche della realtà virtuale si basano sulla generazione di una realtà percettiva in tempo reale attraverso un sistema o un'interfaccia computerizzata.

Così, attraverso la creazione di uno scenario fittizio, la persona può interagire con lui attraverso la realizzazione di diverse attività o zizzanie.

Normalmente questi protocolli di intervento durano di solito circa 4 mesi, dopo di che è stato possibile osservare un miglioramento delle capacità e delle capacità motorie delle persone colpite nella fase di recupero.

Pertanto, è stato osservato che gli ambienti virtuali sono in grado di indurre la neuroplasticità e, quindi, contribuire al recupero funzionale delle persone che hanno subito un ictus.

In particolare, diversi studi sperimentali hanno riportato miglioramenti nella capacità di camminare, afferrare o equilibrare.

Pratica mentale (Bragado Rivas e Cano-de La Cuerda, 2016)

Il processo della pratica del metallo o dell'immaginazione motoristica consiste nel fare un movimento a livello mentale, cioè senza eseguirlo fisicamente.

È stato scoperto che attraverso questo processo viene indotta l'attivazione di una grande parte della muscolatura correlata all'esecuzione fisica del movimento immaginato.

Pertanto, l'attivazione delle rappresentazioni interne può aumentare l'attivazione muscolare e, quindi, migliorare o stabilizzare il movimento.

Terapia speculare

La tecnica o la terapia a specchio consiste, come suggerisce il nome, nel posizionamento di uno specchio, in un piano verticale di fronte all'individuo interessato.

Nello specifico, il paziente deve posizionare l'arto paralizzato o affetto sul retro dello specchio e sul fronte sano o non affetto, permettendo così l'osservazione del suo relex.

L'obiettivo, quindi, è la creazione di un'illusione ottica, l'arto interessato in movimento. Pertanto, questa tecnica si basa sui principi della pratica mentale.

Rapporti clinici diversi hanno indicato che la terapia a specchio mostra effetti positivi, specialmente nel recupero delle funzioni motorie e del sollievo dal dolore.

elettrostimolazione (Bayón, 2011).

Le tecniche di stimolazione magnetica transcranica (TMS), è uno degli approcci più utilizzati nell'area dell'elettrostimolazione in ictus.

L'EMT è una tecnica non invasiva basata sull'applicazione di impulsi elettrici nel cuoio capelluto, sulle aree del tessuto nervoso interessato.

La ricerca più recente ha dimostrato che l'applicazione di questo protocollo è in grado di migliorare i deficit motori, l'afasia e persino l'emoglobina, delle persone che hanno subito un ictus.

riferimenti

1. Balmesada, R., Barroso e Martín, J., e León-Carrión, J. (2002). Defezioni neuropsicologiche e comportamentali dei disturbi cerebrovascolari. Spanish Journal of Neuropsychology, 4(4), 312-330.
2. FEI. (2012). Federazione di corsa spagnola. Ottenuto da http://www.ictusfederacion.es/el-ictus/.
3. Martínez-Vila, E., Murie Fernández, M., Pagola, I., & Irimia, P. (2011). Malattie cerebrovascolari. Medicina, 10(72), 4871-4881.
4. Stroke, N. N. (2015). Colpo: speranza attraverso la ricerca. Estratto da http://www.ninds.nih.gov/disorders/stroke/.
5. Disturbi neurologici. (1995). In J. León-Carrión, Manuale di Neuropsicologia clinica. Madrid: Siglo Ventiuno Editores.
6. OMS Malattie cardiovascolari, gennaio 2015.
7. Ictus: un problema socio-sanitario (Ictus FEI).