Caratteristiche degli eventi sentinella, differenze con eventi avversi ed esempi

unevento sentinella è tutta questa situazione inaspettata, non legata alla storia naturale della malattia, che mette a rischio l'integrità fisica, la salute e persino la vita del paziente. In generale, gli eventi sentinella hanno a che fare con le prestazioni del personale sanitario.

Questi eventi sono associati nella maggior parte dei casi a errori umani o di attrezzatura durante il processo di assistenza sanitaria. L'importanza della corretta identificazione degli eventi sentinella è che la maggior parte è evitabile quando si implementano i protocolli di azione corretti. L'obiettivo è che il tuo tasso si avvicini a zero.

Gli eventi sentinella hanno implicazioni etiche e legali per il personale e l'istituzione. Sebbene l'esecuzione di ogni atto medico abbia una responsabilità individuale, le istituzioni devono garantire la sicurezza dei pazienti. Per questo, implementano i protocolli di azione in ciascun caso, nonché adeguate misure di supervisione.

indice

• 1 Caratteristiche principali
• 2 Differenza tra evento sentinella e evento avverso
• 3 eventi sentinella più comuni
• 4 esempi
• 5 Quasi-fallimento
• 6 riferimenti

Caratteristiche principali

Affinché un evento avverso possa essere considerato un evento sentinella, deve soddisfare due caratteristiche fondamentali:

- Produrre danni o mettere a rischio la salute o la vita del paziente.

- Essere collegato a una procedura durante il processo di assistenza sanitaria, anche se non è una procedura medica di per sé.

In questo senso, il primo punto è molto importante, poiché vi è una tendenza a catalogare qualsiasi errore durante la cura del paziente come un evento sentinella, per quanto insignificante, e ciò non è corretto.

Provoca danni o mette a rischio il paziente

Prendiamo il caso di un assistente di laboratorio che prenderà un campione di sangue e non può farlo alla prima puntura, essendo necessario provare il doppio.

Indubbiamente questo genera disagio per il paziente, ma in nessun caso mette a repentaglio la loro salute o la loro vita, in modo che non possa essere classificato come un evento sentinella.

Al contrario, vediamo il caso in cui un paziente a cui è stato detto 3 unità di eparina, e invece è stata data 3 unità di insulina perché le bottiglie erano confuse.

In questo caso, la somministrazione di insulina può indurre ipoglicemia in un paziente non diabetico e potrebbe portare alla morte. Pertanto, questo è un evento sentinella.

Relativo a un atto eseguito per l'assistenza sanitaria del paziente

Se un paziente cade dal letto a casa ricevendo un dato farmaco, si tratta di un evento avverso, ma se la caduta avviene dal tavolo mentre si sta andando al tavolo radiologico, si tratta di un evento sentinella.

Come potete vedere, in entrambi i casi si tratta di una caduta e in nessun caso l'atto medico è stato di per sé (iniezione, chirurgia, studio, ecc.). Tuttavia, nel secondo caso si tratta di un evento sentinella, poiché si è verificato in un trasferimento all'interno di un'istituzione sanitaria per svolgere uno studio relativo alla salute.

Poiché la caduta è in grado di causare danni alla salute e alla vita del paziente, la seconda caduta soddisfa le due condizioni per qualificarsi come un evento sentinella.

Differenza tra evento sentinella e evento avverso

Gli eventi sentinella sono caratterizzati dall'essere generati nell'ambito di un intervento medico e dipendono dalle condizioni dell'ambiente medico e dalle prestazioni del personale sanitario.

Al contrario, gli eventi avversi hanno variabili legate al paziente e alla sua reazione (variabili biologiche), nonché a elementi ambientali che sfuggono al controllo del personale sanitario.

Eventi sentinella più comuni

Come già accennato, gli eventi sentinella sono associati a un errore umano oa un errore tecnico durante l'esecuzione di un atto direttamente o indirettamente correlato all'assistenza sanitaria.

Mentre alcuni eventi sentinella possono essere classificati come casi di malasanità, altri no. Perciò a volte entrambi i termini sono confusi quando in realtà a un certo punto si sovrappongono, ma non sono la stessa cosa.

Tra gli eventi sentinella più comuni ci sono:

- Il paziente cade.

- Lesioni causate da malfunzionamenti dell'apparecchiatura.

- Interventi nel posto sbagliato.

- Esecuzione di procedure errate.

- Ritardo nell'attuazione di un trattamento per qualsiasi circostanza.

- Confusione nella somministrazione di un farmaco.

- Somministrazione di prodotti sanguigni destinati ad un altro paziente.

- Indicazione e / o somministrazione di farmaci controindicati.

L'elenco è lungo e può essere esteso ulteriormente, coprendo una vasta gamma di atti medici e paramedici. Questo è il motivo per cui il monitoraggio e il controllo degli eventi sentinella è così importante.

Allo stesso modo, lo sviluppo di protocolli volti a evitare l'errore umano e il fallimento delle apparecchiature è della massima importanza. L'obiettivo è che gli eventi sentinella si avvicinino allo zero.

Esempi

Alcuni esempi di eventi sentinella sono:

- Il paziente è stato tagliato con un lenzuolo della sedia a rotelle.

- L'occhio destro è stato operato al posto della sinistra

- È stato tentato un trauma chirurgico completo quando è stato indicato un controllo di danno.

- Un paziente con appendicite è operato 24 ore dopo il ricovero perché non aveva i materiali o il personale per eseguire l'operazione prima, anche se - è stato indicato per eseguirlo il più presto possibile.

- Il paziente che riceve insulina al posto dell'eparina.

- Può succedere che arrivino due concentrati globulari: A per il paziente 1 e B per il paziente 2. Ma quando vengono posizionati c'è un errore di verifica e ogni paziente riceve il concentrato globulare che corrisponde all'altro.

- Un paziente noto come allergico alla penicillina riceve una dose di questo antibiotico.

Quasi-colpa 

Infine, è importante menzionare i quasi-difetti. Questi non sono altro che potenziali eventi sentinella che sono stati evitati perché i protocolli di controllo e supervisione funzionavano correttamente.

Prendendo come esempio due degli eventi sentinella più comuni menzionati in precedenza. Potrebbe essere che i prodotti sanguigni sarebbero stati somministrati al paziente sbagliato; tuttavia, dato che il numero di trasfusione deve essere firmato dal medico, dall'infermiera e dal bioanalista, uno dei responsabili ha notato e corretto l'errore.

Lo stesso può essere applicato alla chirurgia dell'occhio sbagliato; in questo caso si pensava che l'occhio destro sarebbe stato operato, ma nella lista di controllo dello strumentista e dell'anestesista era possibile confermare che l'intervento programmato era quello dell'occhio sinistro, evitando così un errore grave.

In entrambi i casi gli eventi sono classificati come quasi-fallimenti, considerando che si è trattato di un evento sentinella annullato a causa della corretta esecuzione delle misure di controllo.

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