Sintomi, cause e trattamento dell'emorragia subaracnoidea

il emorragia subaracnoidea è una fuoriuscita di sangue prodotto nello spazio subaracnoideo. Quest'ultimo fa parte delle meningi cerebrali, ed è la cavità attraverso cui circola il liquido cerebrospinale. Questo fluido è responsabile della protezione del cervello da gravi lesioni, funge da materasso.

Lo spazio subaracnoideo è tra lo strato aracnoide e la dura, che sono due dei tre strati delle meningi cerebrali. Queste sono membrane che supportano, nutrono e proteggono il cervello e il midollo spinale.

La prima causa di un'emorragia subaracnoidea è la rottura di un aneurisma (dilatazione delle pareti delle arterie o delle vene). Più raramente, può essere causato da una malformazione artero-venosa.

Gli aneurismi sacculari, cioè i rigonfiamenti sac-like nella parete delle arterie, sono i più frequenti. Questi corrispondono al 95% degli aneurismi che si rompono e che possono causare emorragia subaracnoidea.

Generalmente, gli aneurismi hanno origine nei rami arteriosi alla base del cervello. Possono verificarsi nel poligono di Willis (chiamato anche circolo arterioso cerebrale) o vicino ad esso. I maggiori aneurismi si trovano nell'arteria cerebrale media.

Le zone più colpite dal aneurisma sono vincolanti carotidea con l'arteria comunicante posteriore, comunicante anteriore e il primo ramo dell'arteria cerebrale media nella fessura Sylvan.

L'emorragia subaracnoidea è una condizione che può verificarsi rapidamente ed è essenziale che la persona colpita riceva cure mediche immediate per assicurarne la sopravvivenza. Di solito si verifica in persone dai 40 ai 60 anni.

Ha una mortalità fino al 30% nel primo mese, anche applicando i trattamenti più attuali. L'emorragia subaracnoidea è una condizione grave che può lasciare sequele nel 60% dei pazienti. Il 40% dei sopravvissuti è in uno stato di dipendenza.

L'incidenza di emorragia subaracnoidea è elevata negli Stati Uniti, in Finlandia e in Giappone, mentre è inferiore in Nuova Zelanda e Medio Oriente.

L'incidenza è particolarmente bassa negli indiani e negli africani di Rodi rispetto agli europei, il che può essere spiegato dal tasso più basso di arteriosclerosi in queste popolazioni.

cause

Come già accennato, la rottura dell'aneurisma è la principale causa di emorragia subaracnoidea, raggiungendo l'85% delle cause non traumatiche.

Altre cause possono essere il sanguinamento a causa di una malformazione artero-venosa, disturbi della coagulazione o l'uso di anticoagulanti.

L'emorragia subaracnoidea può anche causare lesioni traumatiche a causa di un incidente stradale o di una caduta.

Esistono diverse condizioni correlate alla formazione di aneurismi sacculari. Ad esempio, ipertensione, arteriosclerosi (indurimento delle pareti arteriose), asimmetria vascolare nel cerchio di Willis, il mal di testa persistente, ipertensione indotta dalla gravidanza, l'uso di analgesici a lungo termine e sfondo Parenti Stroke.

Sebbene gli aneurismi non siano congeniti, anche se c'è un certo grado di predisposizione genetica nel loro aspetto, come accade in altre malattie del tessuto connettivo. È noto che alcune famiglie hanno tre o più membri di primo o secondo grado che hanno avuto aneurismi.

Gli aneurismi sacculari possono svilupparsi a causa della mancanza di continuità della muscolatura liscia dello strato intermedio nelle biforcazioni delle arterie. La parete dell'arteria sporge attraverso il difetto muscolare e viene generata la formazione sacculare o "sacchetto".

Le sacche hanno una sottile parete di tessuto fibroso. In questi si depositano coaguli e fibrina. Si presenta come un palloncino gonfio e la rottura si verifica quando c'è una pressione intracranica. Questo può apparire per vari motivi come lo stress fisico o emotivo, il sollevamento di oggetti pesanti, la defecazione o il sesso.

Il rischio di rottura di un aneurisma varia a seconda delle sue dimensioni. C'è meno rischio in quelli che sono meno di 3 millimetri.

Emorragia subaracnoidea può verificarsi a qualsiasi età, anche alcune persone sono nate con aneurismi che possono causarlo. Questi pazienti devono avere un follow-up medico continuo per prevenire e controllare le possibili complicanze.

Le donne hanno maggiori probabilità di soffrire di emorragie subaracnoide rispetto agli uomini. Altri fattori di rischio che aumentano la probabilità di emorragia subaracnoidea sono l'uso di tabacco, l'abuso di alcol e l'ipertensione.

sintomi

L'emorragia subaracnoidea è un'emergenza medica che richiede una rapida attenzione. Il personale sanitario deve essere pronto a diagnosticarlo e indirizzare il paziente a centri specializzati per intervenire efficacemente.

- Quando si verifica un'emorragia subaracnoidea, si verifica un improvviso aumento della pressione intracranica. All'inizio c'è un mal di testa intenso e improvviso. I pazienti lo descrivono come "il peggior mal di testa che abbiano mai avuto" e ciò può portare alla perdita di coscienza.

- Anche il vomito è comune, sebbene nausea, fonofobia (sensibilità al rumore) e fotofobia (sensibilità alla luce) possano verificarsi isolatamente.

- Le convulsioni epilettiche possono verificarsi quando l'attività elettrica del cervello viene alterata.

- D'altra parte, si può avere dolore al collo, intorpidimento nel corpo, dolore alla spalla, confusione, irritabilità, e la perdita di attenzione.

- Nell'esame fisico è possibile trovare rigidità al collo, anche se a volte appare solo ore dopo la sua comparsa.

- L'aumento della pressione intracranica può essere trasmesso all'area del liquido cerebrospinale che circonda i nervi ottici. Questo può portare alla rottura delle vene della retina, causando alterazioni della vista.

- Durante i primi 2 o 3 giorni potrebbe esserci un aumento della temperatura corporea, ma non sale quasi mai a 39 gradi.

Altri segni neurologici precoci possono verificarsi anche dopo emorragia subaracnoidea e variano a seconda della posizione dell'aneurisma:

- Hemiparesis (debolezza in solo una metà del corpo), specialmente quando c'è un aneurisma nell'arteria cerebrale mediale.

- paraparesi (leggera difficoltà nel muovere le estremità inferiori) si può verificare quando un aneurisma nel comunicante anteriore o una malformazione arterovenosa spinale.

- Atassia cerebellare (perdita di coordinazione muscolare dal coinvolgimento del cervelletto): quando c'è una dissezione dell'arteria vertebrale.

- Paralisi del terzo nervo cranico (il nervo oculomotore è interessato, responsabile dei muscoli dell'occhio). Si verifica quando c'è un aneurisma nell'arteria carotide interna, in particolare all'inizio dell'arteria comunicante posteriore.

- paralisi IX (glossofaringeo) e XIII cranico (nervo ipoglosso per coordinare i movimenti della lingua): quando v'è una dissezione dell'arteria vertebrale.

Approssimativamente tra il 25 e il 50% dei pazienti muoiono nella prima rottura dell'aneurisma, ma gran parte sopravvive e migliora nei minuti successivi. Il vasospasmo cerebrale (restringimento delle arterie) può verificarsi 4 o 9 giorni dopo la rottura.

diagnosi

Sebbene sia una delle immagini cliniche più comuni in neurologia, gli errori nella diagnosi sono molto frequenti. Può essere confuso con emicrania, meningite, ischemia cerebrale, encefalopatia ipertensiva e disturbi emotivi.

Spesso, l'emorragia subaracnoidea viene rilevata eseguendo un esame fisico. Il medico può vedere che i pazienti hanno problemi al collo e alla vista. Sebbene per verificare ciò, è necessario eseguire altri test specifici.

L'emorragia subaracnoidea viene diagnosticata dalla presenza di sangue nel liquido cerebrospinale. Questo può essere rilevato attraverso una tomografia computerizzata o una puntura lombare.

Nel 90% dei casi, questo segno può essere osservato se la tomografia viene eseguita entro le prime 24 ore. Se questo test è negativo, dovrebbe essere eseguita una puntura lombare. Ciò conferma l'emorragia subaracnoidea se è escluso che una nave sia stata ferita durante l'esecuzione della puntura.

La tomografia computerizzata aiuta a localizzare l'aneurisma e l'area di rischio di subire un vasospasmo. Quando c'è una grande quantità di sangue c'è un rischio maggiore.

Dopo la tomografia, dovrebbe essere eseguita un'angiografia dei quattro vasi cerebrali. Generalmente questo test non mostra la causa del sanguinamento, ma se si ripete nei giorni successivi si può osservare l'aneurisma.

Se non controllato si tratta di un aneurisma, è meglio eseguire una risonanza magnetica per cercare malformazioni arterovenose del cervello, tronco cerebrale o del midollo spinale.

Dovrebbero essere eseguiti anche elettrocardiogrammi che mostrano alterazioni o studi sull'elettrolita del sangue. Cioè un'analisi per misurare il livello di minerali presenti nel sangue o nelle urine.

Allo stesso modo, l'esame Doppler transcranico (onde sonore che consentono immagini del cervello e del liquido cerebrospinale) può essere eseguito per verificare il vasospasmo.

Per determinare che l'emorragia subaracnoidea esiste, la diagnosi differenziale è importante. Cioè, assicurarsi che non sia confuso con altre condizioni come l'epilessia, encefalopatie metaboliche, intossicazione da alcol, i tumori che portano a emorragie, meningite, artrosi cervicale, contratture cervicali ... tra gli altri.

Diverse scale vengono anche utilizzate per misurare la gravità dell'emorragia subaracnoidea in base alle sue manifestazioni cliniche. I più comuni sono la scala di Hunt e Hess, la scala di Fisher e la scala della World Federation of Neurological Surgeons.

trattamento

Il trattamento si concentra sull'esclusione dell'aneurisma o della malformazione vascolare della circolazione. Deve essere fatto immediatamente per prevenire il ripetersi di un'emorragia.

Ciò si ottiene attraverso la chirurgia, rallentando o diminuendo il flusso sanguigno della nave arteriosa colpita (embolizzazione).

Questo può essere fatto con palloncini guidati da catetere per aprire i vasi sanguigni. Quindi vengono posizionate le "bobine", che consistono in piccole spirali di metallo morbido. Vengono introdotti nell'aneurisma in modo che il flusso sanguigno sia bloccato e la rottura sia impedita.

I pazienti che non sono in grado di sottoporsi ad intervento chirurgico devono essere trattati fino a quando non possono essere operati. Ciò implica che dovrebbero essere a riposo e con una linea centrale (catetere).

Le persone che soffrono di significativi deficit neurologici dovrebbero essere ammesse al reparto di terapia intensiva. Tutte le misure dovrebbero essere utilizzate per ridurre la pressione intracranica, compresa l'iperventilazione, l'uso di mannitolo (diuretico) e la sedazione.

Il paziente deve essere in una stanza con poca luce, isolato e con farmaci per prevenire la stitichezza, e analgesici se necessario.

Possono verificarsi convulsioni che generano nuovi aneurismi, pertanto è necessaria la somministrazione di anticonvulsivanti.

Potrebbe anche essere necessario trattare i vasospasmi. Per questo vengono utilizzati farmaci come la nimopidina o la papaverina.

Un'altra tecnica è la dilatazione transluminale (dilatazione di un'arteria attraverso un catetere con un palloncino che si gonfia e si sgonfia).

Il vasospasmo può anche essere trattato inducendo ipertensione e ipervolemia. Questo dovrebbe essere fatto dopo l'intervento dell'aneurisma, poiché potrebbe verificarsi un risciacquo.

complicazioni

L'emorragia subaracnoidea causa complicanze non neurologiche che sono le più frequenti e che possono causare la morte. Queste complicazioni possono essere aritmie cardiache, edema polmonare, infezioni polmonari, disturbi renali e iponatremia (basso livello di sodio).

D'altra parte, le complicanze neurologiche possono essere:

- Rebleeding: si verifica nel 30% dei casi il primo mese. Quando c'è un risucchio c'è un tasso di mortalità del 70%.

- Vasospasms: è la principale causa di mortalità nell'emorragia subaracnoidea.

- Idrocefalo: l'aumento anormale della quantità di liquido cerebrospinale nel cervello. Si verifica nel 25% dei casi.

Tutti questi danni possono causare lesioni cerebrali con la distruzione dei neuroni.

A seconda dell'area del cervello interessato, la persona può soffrire sequele come paralisi o debolezza in un lato del corpo, problemi di equilibrio, afasia (problemi che producono o comprensione della parola), difficoltà di memoria, problemi di controllo degli impulsi, disinibizione, ecc. .

previsione

Circa il 51% delle persone che soffrono di emorragia subaracnoidea muoiono. Mentre un terzo delle persone che sopravvivono può essere dipendente.

La maggior parte dei decessi avviene nelle prossime 2 settimane, quindi dopo quel periodo, il paziente ha più probabilità di sopravvivere. 10% di loro prima di ricevere cure mediche e il 25% entro 24 ore dall'emorragia. Ecco perché è importante consultare immediatamente il medico.

Il livello di coscienza del paziente al momento del ricovero, così come l'età e la quantità di sangue emorragico, sono fattori associati a una scarsa diagnosi.

Il periodo di recupero per l'emorragia subaracnoidea è molto lungo e possono insorgere complicazioni se il paziente è più vecchio o ha problemi di salute. In alcuni casi, il trattamento non garantisce il miglioramento del paziente e anche alcuni muoiono dopo di esso.

Va sottolineato che l'attenzione iniziale è essenziale. Quando una persona presenta i primi sintomi di questa condizione, deve andare urgentemente in un centro di salute.

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