Sindrome neurolettica maligna Sintomi, cause e trattamento

il sindrome neurolettica maligna (SNM) è una reazione ad un determinato trattamento con farmaci neurolettici o un aumento della dose. È una condizione rara ma molto pericolosa poiché può portare alla morte.

Nella maggior parte dei casi, la sindrome si sviluppa nelle prime due settimane di trattamento; anche se può accadere in qualsiasi momento della terapia. I sintomi comprendono febbre, sudorazione, rigidità muscolare, alterazione dello stato mentale e alterazioni del sistema nervoso autonomo.

I neurolettici (chiamati anche antipsicotici) sono farmaci prescritti per disturbi psicotici come la schizofrenia o per gravi sintomi di agitazione.

Quando questi farmaci non sono ben tollerati, può apparire questa sindrome, che è idiosincratica. Ciò significa che ci sono persone che lo sviluppano e altri no, anche se ricevono la stessa dose di un farmaco o hanno lo stesso disturbo.

Tutti i neurolettici possono causare questa sindrome, anche gli antipsicotici atipici più attuali. Sembra che possa apparire anche con altri farmaci quando vengono fermati bruscamente. Ad esempio, i farmaci che influenzano i percorsi dopaminergici (come quelli usati per il trattamento del morbo di Parkinson)

Questa condizione richiede una diagnosi e un trattamento rapidi, poiché prima si agisce, migliore sarà il recupero. Il trattamento consiste nell'arrestare il farmaco, nel frenare la febbre e nella somministrazione di miorilassanti e agonisti della dopamina. Il paziente sarà presto in grado di riprendere il trattamento antipsicotico, ma a partire da dosi molto basse; oppure, sostituendo il farmaco problematico con un altro farmaco neurolettico.

Il primo caso documentato di sindrome neurolettica maligna fu descritto nel 1956, dopo l'introduzione della clorpromazina neurolettica (Berman, 2011). Da lì sono emersi molti altri casi.

Nel 1960, i clinici francesi diedero alla sindrome il suo nome attuale. Descrivere gli effetti avversi di un altro antipsicotico noto, aloperidolo.

In questo articolo descriviamo la prevalenza di questa sindrome, perché si manifesta, i suoi sintomi, le possibili complicanze e il trattamento.

Prevalenza della sindrome neurolettica maligna

La sindrome neurolettica maligna è molto rara, quindi è difficile da studiare.

Negli Stati Uniti, la prevalenza della sindrome va dallo 0,07% al 2,2% dei pazienti che assumono neurolettici (Gelenberg, 1988). Tuttavia, a causa di una maggiore consapevolezza dell'esistenza di questa sindrome e degli sforzi per prevenirlo, si stima che al momento sia alquanto inferiore.

Sembra che non ci siano differenze tra le razze, sebbene ci siano differenze tra i sessi. È più comune negli uomini (il doppio rispetto alle donne).

L'età media dei pazienti che hanno questa sindrome è di 40 anni, sebbene possa verificarsi a tutte le età. Questa è probabilmente l'età più frequente perché è quella che viene solitamente trattata con antipsicotici.

Per quanto riguarda il suo aspetto, Lázaro et al. riferito che si verifica nel 67% durante la prima settimana di trattamento. Mentre il 96% dei casi si verifica nei prossimi 30 giorni.

Secondo Martínez Hernández e Montalván González (2006), il tasso di mortalità dovuto a questa sindrome non è molto chiaro, ma potrebbe essere compreso tra il 20 e il 30%. È più alto nei pazienti che hanno subito una grave necrosi muscolare con rabdomiolisi (rottura del tessuto muscolare che passa nel sangue, che colpisce i reni quando lo filtrano).

cause

Sembra che l'origine di questa sindrome sia correlata alla quantità di dopamina nel nostro sistema nervoso. Più specificamente, una riduzione dell'attività dopaminergica nel sistema nervoso centrale che influenza l'ipotalamo e i gangli della base.

Dopamina è uno dei più importanti neurotrasmettitori del sistema nervoso centrale, e partecipare a una varietà di funzioni, compresa l'attività locomotoria, affettività, regolazione neuroendocrina, fame e sete, funzione cardiaca, la motilità intestinale, ecc (Martínez Argüello, Lozano Lozada e García Casallas, 2016).

I neurolettici tradizionali agiscono generalmente inibendo i recettori della dopamina. Mentre la seconda generazione blocca i recettori della serotonina, ma inibisce anche la dopamina in maniera più moderata rispetto alla tradizionale.

I farmaci che producono una riduzione dell'attivazione dei recettori della dopamina (in particolare la D2) sono legati alla sindrome neurolettica maligna. Inoltre, più potente è questo effetto, più è probabile che la sindrome si sviluppi.

La maggior parte dei farmaci legati alla sindrome neurolettica maligna sono aloperidolo, clorpromazina, flufenazina, levomepromazina, loxapine, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidone.

Così, il blocco dei recettori D2 della dopamina nel cervello, l'ipotalamo provoca un aumento della temperatura corporea, sudorazione, vasodilatazione cutanea ... nelle vie nigrostriatal e il midollo spinale, con conseguente rigidità muscolare e tremori.

D'altra parte, il blocco di detti recettori causa disfunzione autonomica, oltre alla tossicità diretta del muscolo dovuta alla rottura delle cellule muscolari.

Il vero meccanismo sembra essere molto più complesso e ancora non so esattamente come funziona, ma per ora sono le ipotesi più accettate.

sintomi

I sintomi di questa sindrome sono prodotti direttamente dal consumo di neurolettici. Una volta che la sindrome inizia, di solito si evolve in circa 24-72 ore. I sintomi più distintivi sono elencati di seguito:

- Di solito inizia con un'ansia difficile da identificare, quindi porta ad alterazioni nella coscienza. Qualche tempo dopo compaiono gli altri sintomi. In effetti, il sintomo iniziale nell'82% dei pazienti è il cambiamento dello stato mentale. Le alterazioni della coscienza possono avere diversi gradi, dalla confusione al coma.

- Cognitivamente, i soggetti affetti possono essere disorientati nel tempo e nello spazio, presentare difficoltà a differenziare il mondo interno ed esterno, problemi di controllo e sostegno dell'attenzione, linguaggio poco chiaro e incoerente, allucinazioni visive, ecc.

- L'alta temperatura corporea (ipertermia) è un sintomo definitivo. Nell'87% dei casi, la temperatura è superiore a 38 gradi. Mentre nel 40% dei pazienti con questa sindrome la temperatura può salire a più di 40 gradi.

- Grave rigidità muscolare. È di tipo generalizzato, quindi copre tutti i muscoli del corpo.

- Altri problemi motori sono tremori (presenti tra il 42 e il 92% dei casi). Oltre alla distonia (contrazioni muscolari involontarie), trisma (difficoltà di apertura della bocca), eccessiva salivazione o problemi di lingua o deglutizione dovuti ad eccessivo aumento del tono muscolare.

A volte, il torace è talmente teso che il paziente può avere difficoltà a respirare. In tal caso avrai bisogno di ventilazione meccanica.

- Agitazione psicomotoria, cioè un'attività motoria eccessiva o senza scopo fisso. Questo sintomo può rapidamente trasformarsi in sonnolenza, confusione e persino coma.

- Camminare mescolando.

- Disfunzione autonomica, caratterizzata da tachicardia, ipertensione, sudorazione eccessiva e tachipnea (respiro molto rapido e superficiale). In alcuni casi l'incontinenza si verifica a causa della mancanza di controllo degli sfinteri.

- In un esame del sangue apparirà: un aumento del numero di leucociti (quello che viene chiamato leucocitosi), aumento della creatina-fosfochinasi (CPK) (tra 50-100% dei casi), aumento della quantità di acido urico (iperuricemia), iperfosfatemia o livelli elevati di fosfato, calcio basso, trombocitosi, diminuzione del ferro, alti livelli di potassio, ecc.

- Pelle pallida.

Il decorso clinico tipico della sindrome è: cambiamento dello stato mentale, sensazione di confusione all'inizio, seguita da rigidità muscolare, aumento della temperatura e successivamente disfunzione autonomica.

Tuttavia, è possibile che in alcuni pazienti ci siano forme atipiche di sindrome neurolettica maligna che devono necessariamente essere diagnosticate. Ad esempio, in alcuni casi non vi è rigidità muscolare o ipertermia. Oppure, appare con il tempo. Questo quadro clinico si verifica principalmente quando la sindrome è stata causata dal consumo di clozapina.

Possibili complicazioni

Tuttavia, possono verificarsi complicazioni molto pericolose, come l'insufficienza renale acuta. Ciò si verifica quando le fibre muscolari si rompono e vengono rilasciate nel flusso sanguigno. Alcune di queste cellule sono altamente tossiche per i reni, subendo danni quando cercano di filtrarle. Nel 50% dei casi, il danno renale è un predittore di morte.

Altre complicazioni includono: insufficienza respiratoria, polmonite, danni al fegato, insufficienza cardiaca o convulsioni.

Fattori di rischio

Sembra che oltre all'uso dei neurolettici, ci siano ulteriori fattori che aumentano la probabilità che si sviluppi la sindrome neurolettica maligna.

Evidentemente, i pazienti che assumono antipsicotici hanno un effetto più potente sui recettori della dopamina, o presentano disturbi che richiedono dosi più elevate di questi farmaci; hanno più rischio di sviluppare questa condizione.

Nello specifico, i fattori che rendono più probabile la comparsa della sindrome neurolettica maligna sono:

- Disidratazione e condizioni che lo favoriscono. Ad esempio, agitazione, basso consumo e alta temperatura ambientale (Martínez Hernández e Montalván González, 2006).

- Prendi altri farmaci oltre al neurolettico. Principalmente il litio, sebbene colpiscano anche gli antidepressivi triciclici, prende più di un farmaco neurolettico e antiparkinson.

- I pazienti con disturbo mentale organico hanno maggiori probabilità di sviluppare questa condizione. Oltre a quelli con eccessiva agitazione motoria o catatonia acuta, soprattutto perché hanno bisogno di alte dosi di neurolettici.

- Patologie motorie precedenti, come la sindrome extrapiramidale, che resistono al trattamento.

- Alcolismo.

- Lesioni cerebrali.

- Carenza di ferro nel sangue.

- Periodo postpartum.

trattamento

Poiché questa sindrome è in pericolo di vita, il tuo sospetto richiede un intervento medico immediato. Un ritardo nel trattamento o misure terapeutiche può avere complicanze molto gravi.

Una volta diagnosticato, il primo passo è interrompere il trattamento con neurolettici o il farmaco che potrebbe causarlo.

Il prossimo passo è la terapia di supporto medico e la prevenzione delle complicanze. Questo consiste nell'abbassare la temperatura corporea con metodi farmacologici o fisici (ad esempio, coperte di raffreddamento o impacchi di ghiaccio sotto le ascelle e l'area inguinale).

Oltre all'idratazione aggressiva in modo che i reni non subiscano danni, supporto ventilatorio, correggere gli squilibri metabolici, controllare la tachicardia, controllare possibili focolai infettivi, ecc.

Nei casi più gravi, può essere usato un agonista dopaminergico, bromocroptin mesilato. O rilassanti muscolari come il dantrolene sodico. Entrambi contrastano le cause della sindrome, sopprimendo i suoi sintomi.

Il primo, migliora la rigidità muscolare, diminuisce la temperatura corporea e regola la pressione sanguigna. Il sodio Dantrolene previene la contrazione muscolare bloccando il rilascio di calcio nelle fibre muscolari. I due possono essere usati insieme senza conseguenze negative.

È stato dimostrato che l'uso di benzodiazepine come diazepam o lorazepam può essere efficace nel calmare l'agitazione dei pazienti. Principalmente se non migliorano con le misure già spiegate.

Il trattamento può durare circa 2 o 3 settimane, fino a quando i sintomi scompaiono completamente.

D'altra parte, ci sono autori che hanno scoperto che la terapia elettroconvulsiva (ECT) può essere efficace in alcuni pazienti. Soprattutto, coloro che non rispondono ad altri trattamenti precedenti, tollerano i farmaci raccomandati o il disturbo di base è una depressione psicotica o catatonia.

In particolare, è utile trattare alcuni sintomi della sindrome neurolettica maligna come febbre, sudorazione o alterazioni della coscienza. Questo tipo di terapia agisce favorendo l'attività dopaminergica cerebrale.

riferimenti

1. Argüello, M. A. M., Lozada, A.L., e Casallas, J. C. G. (2016). Sindrome neurolettica maligna. Atto di terapia intensiva colombiano, 16 (1), 38-46.
2. Benzer, T. (24 marzo 2016). Sindrome maligna neurolettica. Ottenuto da MedScape.
3. Berman, B. D. (2011). Sindrome neurolettica maligna: una revisione per neurologi. The Neurohospitalist, 1 (1), 41-47.
4. Gelenberg, A.J., Bellinghausen, B., Wojcik, J.D., Falk, W.E., & Sachs, G.S. (1988). Uno studio prospettico della sindrome neurolettica maligna in un ospedale psichiatrico a breve termine. La rivista americana di psichiatria.
5. Lazarus, A. (1989). sindrome neurolettica maligna. Hosp Community Psychiatry, 40 (12): 1229-30.
6. Martínez Hernández, O. M., e Montalván González, G. M. (2006). Sindrome neurolettica maligna Electronic Medical Journal, 28 (3), 231-240.